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「模拟医学教育」提升医疗品质:不只听讲座,更要下场做


各医院都致力于「服务、教学、研究」,以所谓「胡椒盐」(谐音服、教、研)称之。而笔者认为教学是改善医疗品质最重要的一个环节,就如同诺贝尔和平奖得主、南非总统曼德拉曾说过「教育是最强大的武器,可以改变这个世界」。在艾德加戴尔(Edgar Dale)的学习金字塔理论中,强调「模拟实际情境」这样的学习方式,相较于聆听大堂讲述、阅读书籍、小组讨论...等方式,模拟医学教育能有更好的学习成效。

团队资源管理

当和朋友聊到孩子的教育问题时,笔者常会被问到这一题「黄医师,现在的医疗工作环境恶劣,内、外、妇、儿、急诊五大皆空,你以后还会让你的孩子从事医疗业吗?」我的回答是:「看孩子自己的决定,但我会支持他从事医疗工作,因为医护的本质是助人的好志业」而我曾用类似的问题询问我的护理师伙伴,就算护理师是一个收入稳定的专业工作,却常常得到否定的答案,探寻护理师们的想法,是因为社会对于护理人员的不尊重而造成这样的差异。近年,许多医院病房限缩、急诊壅塞、护理师过劳…等,大部分的原因都是护理师的数量不足而必须关病房,探究多数离职原因,也是因为社会对于护理专业的不尊重,而导致许多白衣天使提前折翼离开医疗这份工作。

台北马偕医院急诊医学部李肇雄医师提出了一个很重要的解决办法,若希望民众尊重护理师,医师要带头做示範,改变医师护理师之间的关係,当医师尊敬护理师为各护理站的主人时,民众也会尊敬护理是不可取代的专业。一个医疗工作的成功,不只取决于医师个人知识、技术,更重要的是医疗团队之间的协调合作,完美的团队搭配才能造就良好的医疗品质。

「模拟医学教育」提升医疗品质:不只听讲座,更要下场做

医疗团队资源管理技巧,分成领导、沟通、同理心、状况监控等四个面向,团队的领导者对于队员能力的掌握、精準的分工,促成正向的沟通氛围,一起面对突发状况及困境,同理彼此的辛苦及弱点,随时监控状况调配人力掩护状况不佳的环节,透过一环接着一环的团队资源管理能力,才能创造品质至上的医疗团队。团队资源管理的能力若仅是讲师在演讲台上口沫横飞、说唱俱佳,带给医疗团队的往往只是像看了一场精彩的讲师个人秀,而无法真正领悟奥秘,难以在未来实际临床工作中有所改变。

近年各医院在推行成人高级心脏救命术、外伤救命术、儿童高级心脏救命术时,都将团队资源管理概念纳入课程内容,除了各种救命术的知识、技术外,强调急救的过程需要团队的合作,才能有好的结果。团队资源管理的技术像是,急救团队队长在任务开始前做任务介绍并清楚分工;队员在执行队长的指令时回覆给队长,队长在听到队员回应时也回覆谢谢,完成封闭式迴路沟通;当队员对于队长的指令有所疑虑时,透过建立在病人安全议题上的提问,让队长思考有无更洽当的处置;在急救任务进行中遇到困境时,队员之间提出自己的弱点,并且寻求相互的支援互助;当任务结束时,急救团队队长带领所有队员们做分析及检讨,得到未来改进的方案。

透过模拟临床经验的学习过程,学员们不仅可以习得医学的知识、技术,更可以从中实际演练「团队资源管理」的技巧,而改变态度。在模拟情境演练中,护理师需要担任医师的角色,而医师也有机会执行护理师的工作,透过角色互换的模式,可以帮助学员们了解各种不同职类之间的辛苦及困难,让同理心不只是口号,医护之间能够更互相尊重。再回到李医师所说的概念,当医师对于护理师是十分尊重的,病患及家属也会同样的重视护理师这份专业。当护理专业受到所有人的尊重,相信可以减缓护理师的流失,让医院有更多能量来帮助需要的病患,「团队资源管理」是「模拟医学—为病人而教」的第一元素。

「模拟医学教育」提升医疗品质:不只听讲座,更要下场做
作者提供
模拟医学教育 | 黄昭砚医师製图
病人安全

「熟能生巧」是学习的不二法门。

医护人员在学习成长过程中,所有技术都需要透过反覆练习才能专精,在头几次的实作中可能因为不熟练而犯错。假设缝合的技术需要经过一百次的经验累积,才能达到基本的学习曲线,从前这一百次医师都必须在病人身上实做练习,而现在这一百次可以在模拟医学教室中,让学员在模拟课程中累积经验到符合期待的临床能力,像是中山医学大学附设医院教师成长中心副主任谢明谕医师所举办的缝合营,就提供中山医大医学系学生一个好的缝合学习课程,不只从中了解伤口照护的知识、缝合技术的磨练,更可减少面对真实病患时的恐惧,也减少未来临床实务中因不熟练所造成的失误,进一步提升医疗品质。

每年医策会都会设定医院的医疗品质及病人安全工作目标,以「107-108年度医疗品质及病人安全工作目标」为例,目标之一为「提升医疗照护人员间的有效沟通」。其中执行策略包括:

    落实医疗人员交接班落实转运病人之风险管理落实放射、检查、检验报告之危急值或病理报告等其他重要结果及时通知与处理

虽然医疗团队都能认同这样的品质目标,可是如果仅把这样的目标印成海报张贴在医院墙面做政令宣导,并无法真正落实于临床医疗的服务里。

各医院有许多品管圈,针对各项目标在单位设立计划,并评估品质改善的成效,只是常常在制定了一些新的流程、规定时,让一线的工作同仁觉得困扰。并非一线的伙伴不愿意改变,而是因为不能体会这样的改变背后的道理。这时模拟医学的情境训练就是一个很好的教育方式,像是将交接班这样的情节加入教案之中,让学员能实际发现透过「ISBAR」这样结构的交班方式,让资讯清楚的传递给下一位接手的学员;在情境中加入转送病患的剧情,让学员遭遇在转运病人时遇到困境,进而思索专运前如何备物、联络才能安全地转送病患;也能将病患辨识及检验危险值等写入教案,强化学员临床照护流程容易忽略的细节。

透过模拟实际经验这样的学习,可以将错误留在演练之中,让病患的实际照护更为安全而有效率。模拟演练之后的检讨,是一个安全的反省环境,让演练中的错误获得最充分的检讨并且找到未来的解决办法。「病人安全」是「模拟医学—为病人而教」的第二元素。

医病沟通

随着科技进步,越来越多行业的人力被机器人取代,大数据下的人工智慧也渐渐取代人类的判断。虽然医疗仍存在着许多的不确定性,但虽着医疗资讯越来越公开,在医院工作已经常常遇到病患或家属拿着网路搜寻到的资料和医师讨论病情,也许会有医师觉得专业受到挑战,但这对于病患的自主权来说是进步的。只是如果未来生病时,病患只能面对冰冷的电脑,键入自己的症状,然后领到一些检验单,到各机器去进行检验,最后再由电脑分析病患键入的病史查核表、检验项目决定疾病,并且给予治疗建议,一切都由大数据分析下支持诊断及治疗,但那样的过程,失去了许多人与人之间的互动。有些时候,病患所需要的不只是药物,更需要聆听他们声音的医护人员。

2017年圣诞夜前夕,我在台东马偕支援偏乡医疗任务时,为一位国二的小男生缝合伤口,病患因为和学长打架,打破玻璃造成前臂的撕裂伤,在缝合的过程中,我问了小男生他的家庭状况,为什幺住校?週末和谁住?小男生跟我说,他住在都兰的山上,父母离异,从小和阿嬷相依为命,他这辈子最感谢的人是阿嬷,我也问了他「伤口是不是很痛?」他跟我说「是」,我再问他「等一下阿嬷从山上下来看到你这样她是不是会很难过?」他跟我说他很担心阿嬷会很生气,我问他「以后可不可以不要再打架?不要害自己受伤了?也不要再让阿嬷担心了呢?」他跟我说「好」当阿嬷抵达急诊室时,像是即将爆发的火山,这时我先搂搂病患的阿嬷,跟她说「阿嬷,弟弟跟我说他这辈子最感谢的人是你,伤口我帮他处理好了,他答应我他以后不会再打架了。」这时,阿嬷的表情从生气转为对孙儿的疼惜及不捨。如果有一天这个小男生,要再次出手打架前,因为想到他曾经答应一个急诊医师不再打架,而决定鬆开拳头,不做出伤害别人、伤害自己的事情,那会是身为一个医师最大的成就。

医生和医师这两个词,我喜欢医师这两个字,将其拆开来看,「医」是指医疗照护专业,「师」是指传道授业解惑的人。而我喜欢除了医疗助人之外,更能够透过「教育」去改变这个社会,而「师」也就带有那幺一点教育民众的责任。

「模拟医学教育」提升医疗品质:不只听讲座,更要下场做 Photo Credit: 中央社

笔者十年的行医过程,待过许多不同县市(台北市、新北市、台中市、台东县、南投县)、不同层级的医院(医学中心、区域医院、地区医院),观察到医病关係的紧绷。分析其可能的原因,像是医疗纠纷导致防卫性医疗所筑起的高墙、医疗知识不再是象牙塔里垄断而是可以上网搜寻得到的资讯、健保给付下医师追求业绩压力导致病患等待的时间长而实际看诊时间短…等。近年各医院努力推行着「医病共享决策」(Shared Decision Making SDM)这样的医病沟通模式。

医病共享决策的过程,简言之「医师提出各种不同实证的医疗选择,病人则提出自己的想法及价值观,彼此交换讨论找到病人为中心的治疗方针」这之中包含了三个元素「知识、沟通、尊重」。笔者觉得医病共享决策是一种医病沟通的技巧,而非仅是医院发展各种卫教单张的进阶版,应该是要落实于临床实务之中,当民众可以上网搜寻找到更多资料时,医师最重要的工作会改变,会改变成和病患一起讨论最适合的方式,而不是医师为主的决定。很多医院教授「医病沟通」这门课的老师,常常都以肿瘤科医师或安宁病房医师为主,安宁专科医师的专科考试也须通过模拟情境教案的测试。这样的精神可以在医学教育的模拟课程中实践,像是病情解释的训练、执行临床技术前的知情同意、告知坏消息…等。

台中荣总嘉义分院缓和疗护病房主任朱为民医师在着作《预约好好告别》中提到这一段话「<心灵点滴>里我最喜欢的一段话,从罗宾威廉斯的口中说出来:「如果你治疗的是疾病,有时候赢有时候输;但如果你治疗的是病人,我保证,你一定会赢,无论结果是什幺!」」医病沟通所产生的温度,其疗效是大数据精準医疗所无法取代的。「医病沟通」是「模拟医学—为病人而教」的第三个重要元素。

模拟医学教育并非只是限制在昂贵的模拟人教学,而是一种精神,将「急重症知识」透过「教育理论」设计出一个临床教案,以「品质管理」强调的团队资源管理模式「领导、沟通、同理心、状况监控」为本,以期达到「病人安全」最终目标的学习方式。模拟医学教育相对于大堂演讲、小组讨论更可以培育出以病人为中心的医师,一个重视团队、尊敬每一个人、乐于聆听沟通的医师。模拟医学教育是以病人为中心,为病人而教的教学方式。

延伸阅读没人愿意遇到医疗纠纷:浅谈「内在调解,外在不责难」的理想处理模型是否签了同意书以后,医院跟医生就都没有责任呢?
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